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醫保控費迎重頭戲 DRGs化解醫保患矛盾顯成效
作者:中國板報網    來源:www.fgeywj.live    點擊數:    更新時間:2019/1/25

  2019年,劍指“看病貴”,醫保支付方式改革進入深化期,且相關政策正密集推出。按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式今年將全面推進,全國或有數十個城市集中探索疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式。

  如何增強醫保可持續發展,如何化解醫保與醫院間矛盾,如何減少老百姓(603883,股吧)看病負擔?近日,《證券日報》記者走進“中國醫保控費第一股”國新健康,獨家采訪了國新健康首席運營官、副總裁劉英杰。在他看來,“控費”“降價”兩路并進,將續演2019年醫保改革重頭戲,通過不斷推進DRGs,醫療機構醫療服務行為得到進一步規范,醫療成本也有所節約控制,從而既保障參保人員享受到合理的醫療待遇,又能提高基金使用效率,同時解決了定點機構推諉病人等問題發生,有效減少了分解住院、頻繁轉院等現象發生,提升了參保人員看病就醫的獲得感。

  DRGs是醫改20年必然結果

  高效使用醫保基金有盼頭

  據了解,目前我國參保人群已達11.7億人,涉及30多個省、約400個市、2800多個縣,涉及醫療機構97萬家、藥店約45萬家;而在支付方面,有按病種、按項目、按人頭等付費方式。由此可見,醫保基金的覆蓋人群之廣和支付方式的復雜性增加了醫保基金的管理難度。

  2018年12月20日,國家醫保局正式推進DRGs付費國家試點,各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市,旨在規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長。2018年12月29日,國家衛健委等12部委聯合發布通知指出,加快推進醫保支付方式改革,全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式,逐步減少按項目付費;鼓勵探索DRGs付費方式。

  業內人士指出,按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制,如果治療實際費用超出相關規定需要由醫院自己消化,因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策,將是更嚴格有效的控費手段。

  劉英杰對《證券日報》記者表示,中國醫改走了整整20年,DRGs支付方式改革也是國家深化醫改的必然結果。“不少人在對醫保基金的使用上有一些誤區,認為醫保沒錢了才開始推行醫保支付方式改革,其實恰恰相反,基于醫保基金目前”以收定支,收支平衡,略有結余“的政策,推行醫保支付方式改革是保證國家醫保基金安全的同時更有效使用基金,讓老百姓就醫看病更為便利,享受更加優質優價的醫療服務。”他說。

  據《證券日報》記者了解,作為國新健康DRGs重點試驗區的金華市,2017醫保年度7家主要醫院均次住院費用低于全省平均水平3363元,減輕群眾負擔2370萬元,目錄外費用轉為負增長,減輕群眾負擔 1002萬元。2017醫保年度醫保基金實際支出增長率僅7.1%,與前三年平均增長率 14% 相比下降幅度近50%。

  國新健康DRGs一騎絕塵

  用專業對話解決問題

  記者注意到,國新健康的DRGs原生于醫保支付,包括對基金統籌,合理付費方面建設。在醫保支付方式改革方面,國內沒有明確的有成功經驗的競爭對手,國新健康的研究從2012年開始到2016年實施落地至今,占絕對領先地位;就多城市實施而言,付費也處于領先地位。在DRGs付費的探索上,國新健康可謂一騎絕塵,不但實現了增效節支,還輕松化解了醫保、醫院及老百姓就醫之間的矛盾。

  對于國新健康DRGs的初戰告捷,劉英杰介紹道:從2012年開始,國新健康一直在研究和實踐DRGs,截至目前已經有6年多的實踐經驗,并且不管是支付還是分組的系統都是自主研發的,擁有自主知識產權。國新健康DRGs是國內唯一應用于醫保基金支付的,能針對不同地方不同地域實現定制化。另外,國新健康最獨特的優勢是實施基于DRGs點數法付費,使老百姓基本醫療保險個人負擔呈逐年下降趨勢。

  “國新健康推廣醫療機構總額控制下DRGs點數法付費方式,運行至今成效顯著。”劉英杰表示,首先,醫療保險基金運行趨平穩,群眾得利益、醫療機構受鼓舞、基金能承受,醫、保、患三方共贏的局面初步顯現;其次,形成了改革的內生動力,醫療機構尤其是綜合性三甲醫療機構掀起學習病案信息管理、交流DRGs管理經驗、參加相關項目培訓等熱潮;再次,在醫療機構主動控制醫療成本的大環境下,參保人員直接受益的體現就是個人負擔明顯下降。

  劉英杰還特別強調,國新健康DRGs在每個季度會做一次專家評審和點數調整,專家是由300余位醫學臨床專家和幾十位大數據分析師組成,而調整主要是基于臨床做判斷,比如新技術出現等。“用專業的對話來去解決了專業的問題,大家很容易形成一定共識,不至于讓醫療機構跟醫保之間發生矛盾。”他說,“DRGs不但解決了國家醫保基金的安全問題,還解決了老百姓就醫的滿意度的問題。”

  付費改革實踐走在前

  國新健康今年綜合壓力變小

  值得注意的是,作為“中國醫保控費第一股”,國新健康雖然為醫、保、患三方做了很多節支增效工作,但醫保控費業務并沒有直接盈利。

  隨著國家醫療改革不斷加大力度,國新健康主業迎來較好的政策驅動時空,在劉英杰看來,國新健康的業務模式有很大拓展空間,從而帶來業務增長。劉英杰認為,“我們有很好的產業,2019年公司的壓力會比去年小很多。將來,我們會實現to B與to C的業務,通過市場上的合作、收購并購,用開放的心態去做一些市場運作,形成公司整體戰略的一部分。尤其是醫院端,國新健康DRGs的分組模式使醫療機構主動控費和精準控費能力進一步提升,國新健康通過醫保智能審核系統能百分之百的對每張單據做核查,過去四、五年時間里,審核反饋確認的違約額多達500多億元。這應該是國新健康的直接貢獻”。

  “國新健康to B的業務已經開始布局了,覆蓋了事前、事中和事后智能審核業務各個環節的醫院已有數百家。”劉英杰最后補充道。

 

(文章來源:中國經濟網)

醫保控費迎重頭戲 DRGs化解醫保患矛盾顯成效

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